EMBOLIZZAZIONE: TRATTAMENTO E CURA DEI FIBROMI UTERINI, IN ALTERNATIVA ALLA CHIRURGIA

I fibromi uterini rappresentano la forma comune dei tumori benigni dell’utero che interessa le donne in età fertile. In media interessa la fascia di età compresa tra i 35 e 55 anni, colpendone il 30-40% delle donne. Questa percentuale tende ad aumentare notevolmente nella fase pre menopausa arrivando al 70 %. In italia sono tre milioni di donne colpite mentre in Europa il numero sale vertiginosamente a ventiquattro milioni. I fibromi uterini vengono chiamati in modo differente come miomi, leiomiomi, leiomiofibromi. Interessano lo strato muscolare dell’utero. Hanno una forma variabile che va dal tondeggiante al semitondeggiante, e hanno dimensioni variabili.

Si distinguono vari tipi di fibromi :

• intramurali: si sviluppano nella parete muscolare dell’utero
• sottomucosi: deformano il contorno della cavità uterina
• sottomucosi peduncolati: fissati all’utero mediante un peduncolo
• sottosierosi: situati vicino alla parete esterna dell’utero o sporgono da essa
• sottosierosi peduncolati: fissati all’utero mediante un peduncolo

I sintomi sono rappresentati dalla presenza di:

• flusso mestruale abbondante
• sanguinamenti irregolari
• anemia
• dolore mestruale
• affaticamento
• aumento della frequenza urinaria
• dolore durante o disagio durante i rapporti sessuali
• dolore pelvico
• senso di compressione a livello addominale.
• infertilità
• urgenze urinarie
• aborti
• costipazione

LA CURA DEI FIBROMI UTERINI TRAMITE EMBOLIZZAZIONE

Lo scopo dei trattamenti per i fibromi è innanzitutto quello di attenuarne i sintomi innanzitutto associata alla riduzione dimensionale degli stessi, per via chirurgica o in alternativa per via endovascolare. L’embolizzazione è una nuova tecnica endovascolare dedita alla cura e al trattamento percutaneo dei fibromi uterini, alternativa alla chirurgia minimamente invasiva con basso rischio di complicanze e possibilità di mantere la fertilità.  Non comporta tagli ma solo una puntura inguinale arteriosa. Inizialmente questa tecnica venne utilizzata nel Regno Unito come procedura endovascolare precedente la miomectomia al fine di ridurre i sanguinamenti. Viene utilizzata per quei miomi che generano sintomi, poiché i miomi asintomatici non richiedono intervento. Il trattamento è indicato quando il mioma raggiunge dimensioni tali da comprimere altri organi come vescica o intestino. Il sanguinamento anomalo può essere dovuto ad affezioni uterine come adenomiosi, o una presenza anormale di ghiandole endometriale e tessuti all’interno del miometri

VALUTAZIONE PRELIMINARE

La valutazione preliminare gioca un ruolo fondamentale per il successo dell’embolizzazione delle arterie uterine. Sebbene in molti casi l’embolizzazione viene eseguita senza biopsia, quando è presente il sanguinamento, sarebbe utile eseguire una biopsia endometriale al fine di escludere eventuali cancri dell’endometrio. È estremamente importante che il ginecologo garantisca che i sintomi sono dovuti ai fibromi piuttosto che ad altre condizioni atipiche come la gravidanza o infezioni eventuali da trattare prima della embolizzazione. Salpingiti croniche o endometriosi, cisti ovariche, infiammazioni delle tube non rappresentano controindicazioni assolute alla procedura ma potrebbero essere associate con un aumentato rischio di infezione post trattamento. Al fine di valutare l’amenorrea post trattamento le pazienti sotto i 45 anni dovrebbero misurare i livelli di FSH al III giorno del ciclo mestruale.

Qualora dovesse essere superiore alle 50 mlU\ml dopo l’embolizzazione, viene considerato come indicatore del fallimento della procedura. Durante l’embolizzazione delle arterie uterine potrebbe svilupparsi un vasospasmo delle arterie uterine che può portare a fallimento della procedura. Il vasospasmo ha un’origine iatrogena correlata all’uso di analoghi dell’ormone rilasciante gonadotropina gn-Rh tant’è che viene consigliato di bloccarne l’assunzione almeno 1-2 settimane prima.

INDICAZIONI ALL’EMBOLIZZAZIONE

La cura dei fibromi uterini tamite embolizzazione è rivolta alle donne per cui l’isterectomia oppure una miomectomia causano la presenza di dismenorrea e o dispareunia o effetti compressivi dei fibromi sugli apparati urinario e gastrointestinale. L’infertilità e un aborto spontaneo non rappresentano una valida indicazione per l’embolizzazione che invece viene consigliata per quelle donne non candidabili alla chirurgia o che sono restie a ricevere una trasfusione di sangue post intervento. Per le donne che desiderano partorire, l’effetto benefico della procedura è controverso.

IMAGING

L’ecografia e la risonanza magnetica sono le due tecniche che possono essere utilizzate per lo studio dei fibromi. Esse servono per studiare la struttura dei miomi, le misure, la presenza di miomi peduncolati che necessitano di follow up post embolizzazione.

EMBOLIZZAZIONE: TRATTAMENTO E CURA DEI FIBROMI UTERINI

Anestesia e sedazione

Nonostante ci sono diversi protocolli in merito, la sedazione cosciente è attualmente è attualmente la tecnica più comune. Viene utilizzata una analgesia controllata con somministrazione in pompa intravenosa di morfina che viene prima della procedura e continua per le successiva 24 h. Alcuni preferiscono l’uso di un mix di 0,1 ng di fentalyl e 10 mg di 10 mg di midazolam ev seguito da pompa con 60 mg di morfina e 6 mg di properidol. In alternativa l’utilizzo di 30 mg di ketorolac alternato a 2 g di paracetamolo ogni 6 ore. Sarebbe utile somministrare antiemetici e anti-infiammatori prima della embolizzazione.

Tecnica endovascolare

Previa accesso percutaneo trans arteria femorale comune destro si cateterizzano le vene iliache interne per giungere nelle arterie uterine che normalmente sono larghe e tortuose . Giunti in prossimità del mioma si iniettano particelle embollizzanti di alcool polivinilico (PVA). Il PVA è un agente occlusivo semipermanente normalmente utilizzato per questi tipi di interventi. In alternativa al PVA può essere utilizzato il GELFOAM che è una spugna che determina occlusione temporanea e viene utilizzato per quelle donne che vogliono preservare la loro fertilità. Dopo la procedura la paziente dovrebbe restare a letto nelle restanti 12 ore successive alla procedura. Può svilupparsi dolore pelvico, che rappresenta l’indicatore della necrosi del mioma che può essere trattato mediante anti-infiammatori ogni 6 ore. Quando è eccessivo il solfato di morfina è preferibile. La sindrome dolorosa post embolizzazione dura all’incirca una settimana.

COMPLICANZE POST OPERATORIE

• Ematoma della cute
• Reazione al mezzo di contrasto
• Dissezione delle arterie iliache interne e uterine
• Rottura dell’arteria vescicale
• Prolungamento dell’ospedalizzazione a 48 ore
• Necrosi uterina che porta a isterectomia
• Sepsi fatale
• Amenorrea transiente o permanente
• Disfuzione sessuale dovute a embolizzazione della branca cervicovaginale
• Embolia polmonare
• Opzione chirurgica

Per concludere possiamo dire che i fibromi uterini sono la causa più comune di isterectomia e la mortalità varia dallo 0,2 al 5-10%. L’embolizzazione è una tecnica minimamente invasiva con basso rischio di complicanze e possibilità di mantere la fertilità. Si è dimostrato inoltre che i risultati sono incoraggianti e che le pazienti possono evitare la tecnica chirurgica. I dati portano sempre più verso  l’embolizzazione.